ביטוח השתלות בחו”ל

ביטוח השתלות בחו”ל – מתעניינים בפוליסת ביטוח בריאות שמספקת כיסוי עבור ביטוח השתלות בחו”ל? לא ברור לכם מה ההבדל בין הפוליסות השונות של קופות החולים וחברות הביטוח?

להלן מאמר שמבהיר את ההבדלים השונים בין הכיסוי הביטוחי עבור השתלות של הגופים המבטחים השונים.

כיסוי עבור השתלות במסגרת קופת החולים

כיסוי להשתלות – שכבה בסיסית

על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתן לקבל מימון לטובת השתלות איברים בארץ, בהינתן שהמועמד להשתלה נכלל ברשימת הממתינים.
המרכז הלאומי להשתלות הוא הגוף המנהל את חלוקת האיברים לממתינים שברשימה, זאת בהתאם לאמות מידה כגון התאמה רפואית, דחיפות השתלה ומשך זמן המתנה.
במסגרת הסל הבסיסי, השתלת איברים בחו”ל מכוסה עד לתקרה בגובה 250,000 דולרים אמריקאים. הכיסוי מוענק בהינתן שני תנאים מצטברים:

• בישראל אין כלל אפשרות לקבלת טיפול רפואי דרוש או טיפול רפואי אחר ולאדם נשקפת סכנת חיים.
• דחיפות מוגדרת כמצב בו האדם אינו יכול לקבל טיפול הארץ תוך פרק זמן סביר. אם עלות ההשתלה גבוהה מ-250,000 דולרים, אפשר להגיש בקשה מיוחדת לאישור עלות שמעבר לסכום זה – ועליה לעמוד בשני תנאים:
  • קיום סכנת חיים ברורה ומידית במקרה שהשירות לא יינתן בחו”ל. קיים סיכוי טוב שתוצאת השירות תהיה מוצלחת.
  • המנכ”ל של משרד הבריאות הוא המאשר הסופי של המלצת הוועדה. ניתן לקבל פרטים נוספים באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

כיסוי השתלות במסגרת שכבה שנייה – שירותי בריאות נוספים (שב”ן)

השב”ן מטעם קופת החולים מציע תכניות לכיסוי מימון נוסף עבור השתלות בחו”ל.
כל תכניות כוללת תנאי לכיסוי השתלות במיצוי תחילה של הכיסוי בסל הבסיסי.
במה שנוגע בהשתלות וטיפולים מצילי חיים אחרים בחו”ל, כפי שמוגדרים לעיל, הכיסוי של תכניות שב”ן נע בעין מיליון שקלים לבין כיסוי מלא של ההוצאה, ללא תקרה, זאת במסגרת נותני השירות בחו”ל הקשורים בהסכם עם קופת החולים (עם קיום הבדלים בין הקופות ובין שכבות הביטוח השונות).
כיסוי זה נוסף לכיסוי שהוזכר מעלה, במסגרת הסל הבסיסי על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שזכאים לו כל תושבי ישראל.
תכניות השב”ן של קופת החולים מכסות גם סוגים שונים של השתלה שבמצבם הרגיל אינם מוגדרים “מצילי חיים” (כדוגמת השתלת כליה).
תכניות השב”ן מגוונות, כאשר הכיסויים נבדלים על-פי סוג האיבר המושתל, גובה כיסוי, הטיפול הנדרש, תקרת השתתפות עצמית וכיסוי הוצאות נלוות, כגון – מגורים, ליווי, כלכלה, טיסה ואחרים.

מידע נוסף: רוצים להתייעץ עם חברת ביטוח או סוכן ביטוח מאזורכם? כאן תוכלו לקבל מידע נוסף על סוגי הביטוח השונים כגון ביטוח בריאות, ביטוח מנהלים, ביטוח לכלב, ביטוח לרכב ועוד…

כיסוי עבור השתלות במסגרת חברות הביטוח

מקרה ביטוחי

מקרה ביטוחי זהו מצב רפואי של המבוטח, המחייב לבצע השתלה בארץ או בחו”ל או לקבל טיפול רפואי מיוחד שלא ניתן לקבלו בארץ, אשר מניעתו עלולה לסכן ממשית את חיי המבוטח.

מה הפוליסה מכסה

חברות הביטוח בישראל מציעות ביטוחים פרטיים עבור השתלות, כאשר ביטוח כזה מעניק כיסוי מימון השתלה בישראל או בחו”ל.
לרוב, ביטוח זה כולל כיסוי לטיפול רפואי בחו”ל.
על אף האמור, תנאי הכיסוי לטיפול שכזה עשויים להשתנות מפוליסה אחת לאחרת.
ישנן חברות ביטוח עם היקף כיסוי משודרג מעבר למינימום הנדרש, אשר כוללות השתלות מבעלי חיים ועוד.

רצוי לבדוק הגדרות בפוליסה לפני שמצטרפים לתכנית הביטוח.

כיסויים נוספים 

פוליסות המכסות השתלות, כוללות לרוב גם כיסוי הוצאות ישירות ונלוות לטובת טיפולים מיוחדים בחו”ל.
ההבדלים שבין הפוליסות מתבטאים בתנאי הכיסוי לטיפולים.
למשל, עשוי להיות טיפול רפואי חלופי או מיוחד שאינו יכול להתבצע בישראל, כאשר בחו”ל ישנו טיפול רפואי מיוחד וזמין העומד באמות המידה הרפואיות המתאימות ובעל סיכויי הצלחה וכן חיוני להצלת חייו של המבוטח.
לרוב, חברת הביטוח תדרוש אישור משני רופאים לפחות, בעלי התמחות בתחום הרפואי הרלוונטי, המאשרים את הצורך בטיפול ואת דרך הטיפול.
במסגרת הכיסוי להליך ההשתלה, ועל-פי הנחיות המפקח, מחויבת חברת הביטוי לכיסוי של כריתה והשתלה של כבד, לבלב, כליה, לב, ריאה ושילוב כלשהו ביניהם, כמו גם השתלה של איבר שלם או חלק ממנו, שנלקח מאדם אחר, לרבות השתלת מח עצמות, וכן השתלת לב מלאכותי.
שתל מוגדר ככל אבזר, מלאכותי או טבעי או חלקים ממנו, אשר מושתלים בגוף המבוטח.

ביצוע השתלה  מימון הוצאות

כיסוי השתלות כולל מימון של הוצאות רפואיות ישירות, כמו גם הוצאות נלוות כמפורט לפניכם:
הוצאות רפואיות ישירות
הוצאות הכוללות – אשפוז, הוצאות ניתוח, שכר מנתח, שימור האיבר המושתל ושינועו לעמדת ביצוע ההשתלה, תשלום למוסדות ולרופאים עבור הערכה רפואית, כמו גם מימון תרופות למשך ההשתלה והאשפוז הנלווה.
הוצאות נלוות
הוצאות נלוות כוללות הוצאות השהייה בחו”ל טרם ההשתלה ואחריה, מימון טיסות, הטסה רפואית, מימון הוצאות שהיית מלווים, טיפולי המשך והוצאות להבאת רופא מומחה לארץ.
חלק מהפוליסות מכסות גמלה חודשית המוענקת למשך זמן קצוב לאחר ביצוע ההשתלה.
גודל הגמלה עשוי להשתנות על-פי סוג האיבר המושתל.
לפעמים, בהתאם לנקבע בפוליסה, במידה שהמבוטח מאושפז בבית החולים, יהיה זכאי רק לחלק מהגמלה החודשית.
פוליסות מסוימות כוללות גם כיסוי גמלה חודשית טרם ביצוע ההשתלה.
ישנן פוליסות למחלות קשות, שכוללות פיצוי לטובת השתלה בפועל או קבלה של אישור לצרכי השתלת איבר מטעמו של המרכז הלאומי להשתלות בארץ.
גודל הפיצוי נקבע על-פי סכום הביטוח שרכש המבוטח.

פיצוי-שיפוי – שני מסלולים אפשריים לקבלת תגמולי ביטוח

תגמולי הביטוח בפוליסת השתלות מוענקים בשני מסלולים – פיצוי או שיפוי.
במסלול שיפוי: משלמת חברת הביטוח הוצאות השתלה ישירות לגוף המבצע.
אם ההשתלה בוצעה על-ידי נותן שירות הקשור בהסכם עם החברה, הרי שזו תכסה את מלוא ההוצאות, ללא כל השתתפות עצמית מטעם המבוטח.
במקרה שההשתלה בוצע בידי גוף שירות שאינו קשור בהסכם כזה עם חברת הביטוח, החברה תשיב למבוטח (עם הצגת קבלות מקורית) סכום שאינו עולה על המחיר המרבי של השתלה במדינה בה בוצעה, או סכום המגיע עד לתקרת הביטוח כפי המוגדר בפוליסה.
עם זאת, סכום השיפוי בפועל עשוי להיות נמוך מכלל ההוצאות בפועל.
במסלול פיצוי: משלמת חברת הביטוח למבוטח סכום חד פעמי עבור השתלה, ללא קשר להוצאות בשטח.
טרם מתן התגמול, תבדוק חברת הביטוח האם ההשתלה בוצעה על-פי הוראות חוק ההשתלות – חוק האוסר על סחר באיברים ועל תיווך לצורך תרומת איברים.
תנאים מיוחדים וחריגים: מרבית הפוליסות אינן כוללות כיסוי עבור השתלות למטרות מחקר או המוגדרות כטיפול ניסיוני. בנוסף, לרוב אין כיסוי עבור השתלות דם טבורי או מח עצם של המבוטח.

שיתוף פעולה עם גופים מובילים בתחום ביטוח השתלות

תן לי פועלת בשיתוף פעולה עם גופי ביטוח בריאות מהמובילים במדינה.
אם אתה שוקל לרכוש ביטוח השתלות בחו”ל כדאי שתפנה אלינו בכדי שנוכל לסייע לך בבחירת ביטוח מתאים.
הכנס פרטים כאן באתר ותקבל מספר הצעות לכיסוי ביטוחי בתחום ביטוח השתלות בחו”ל.
הליך שיחסוך לך זמן וכסף!