ביטוח בריאות – זהו אחד התחומים המבלבלים ביותר בתחום הביטוחים הוא ביטוח בריאות, זה לא מפתיע שקיים בלבול רב בתחום של הביטוח והסיבה לכך היא משום שיש מספר גופים שעוסקים בביטוחי בריאות.
צוות האתר תן לי עוסק בהנגשת מידע בנושאי ביטוחים ולכן בדף זה ובמאמרים נוספים באתר תמצאו מידע מועיל בנושאי ביטוח חיים, בריאות וביטוחים נוספים.
מקווים שהמידע בדף זה יבהיר את ההבדלים השונים בין הגופים השונים העוסקים בביטוחי בריאות.
הגופים שעוסקים כיום בביטוח זה הם:
- המדינה באמצעות חוק ביטוח הבריאות הממלכתי.
- קופות החולים.
- חברות ביטוח פרטיות.
אנשים נוטים להתבלבל בין הכיסויים שמספקים כל אחד מהגופים הללו ולא תמיד היקף הכיסוי שמספק כל גוף מספיק ברור.
ביטוח במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי
על פי חוק ביטוח ממלכתי כל תושב ישראלי מבוטח בביטוח.
תושבים ישראלים זכאים על פי חוק לשירותי בריאות בסיסים המוגדרים ב”חוק ביטוח בריאות ממלכתי” כסל שירותי בריאות בסיסי.
קופות החולים מספקות את שירותי הבריאות הבסיסים ובתמורה המדינה מעבירה לקופות החולים כספים המיועדים לממן את הוצאות השירותים הללו.
כל מבוטח חייב להירשם באחת מקופות החולים וכל מבוטח רשאי לבחור את קופת החולים שאליה הוא רוצה להשתייך.
מאמרים נוספים:
- ביטוח תאונות אישיות
- ביטוח סיעודי לבעלי צרכים מיוחדים
- ביטוח מחלות קשות
- ביטוח חיים – כי כולם זקוקים לו!
קופת החולים חייבת לספק לכל מבוטח את השירותים הרפואיים הבסיסיים כפי שנקבעו ע”י המדינה.
סל שירותי הבריאות הבסיסיים ממומן באמצעות דמי ביטוח שאותם גובה המוסד לביטוח לאומי מכל עובד בישראל.
כל תושב ישראל בן 18 ומעלה חייב לשלם דמי ביטוח בריאות לביטוח הלאומי, מלבד נשים נשואות שאינן עובדות ובני זוגן מבוטחים (עקרות בית).
בסל שירותי הבריאות מוגדרים שירותים רפואיים שונים ותרופות שונות.
רשימה מפורטת של השירותים והתרופות שבסל, ניתן לראות בתוספות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
שירותי בריאות נוספים של קופות החולים
כפי שצוין, כל קופת חולים חייבת לספק לכל תושב ישראלי שבחר להיות מבוטח בקופה שירותי בריאות בסיסיים ללא תשלום נוסף.
אולם, בנוסף לסל הבסיסי קופות החולים מציעות שירותי בריאות נוספים עבור שירותי בריאות שאינם ניתנים במסגרת הסל הבסיסי.
השירותים הנוספים ניתנים בתשלום וכוללים תחומי כיסוי שונים הכוללים לדוגמה:
- השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים
- אפשרות לבחור מנתח
- מימון טיפולים רפואיים בחו”ל
- קבלת חוות-דעת מרופאים מומחים
- רפואה משלימה
- ייעוץ דיאטני
- רפואת שיניים ועוד.
השירותים הנוספים של קופות החולים מוצעים במגוון של מסלולים כמו לדוגמה:
- “כללית מושלם”, “זהב” ו”פלטינום” של קופת חולים כללית.
- “מכבי שלי” ו”מכבי זהב” של קופת חולים מכבי.
- “מאוחדת עדיף” “ומאוחדת שיא” של קופת חולים מאוחדת.
- ו”לאומית כסף” “ולאומית זהב” של קופת החולים לאומית.
הכיסויים הביטוחיים משתנים בין קופות החולים השונות וגם בין המסלולים השונים.
ביטוחי בריאות פרטיים
ביטוחי הבריאות הפרטיים נועדו בכדי להרחיב את הכיסוי של ביטוח הבריאות שמתקבל במסלולי שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.
ביטוח בריאות מתאים יוצר למעשה שירותי רפואה פרטיים עם תנאים טובים יותר מהתנאים שברפואה הציבורית.
שירותי הבריאות הציבוריים באמצעות סל שירותי הבריאות ומסלולי השירותים הנוספים של קופות החולים סובלים מירידה מתמשכת ברמת השירות.
ביטוחי בריאות פרטיים משדרגים את הרפואה הציבורית ומאפשרים למבוטחים ליהנות משירותי רפואה ללא תורים ממושכים לרופאים או ניתוחים, הרחבה של סל התרופות ועוד.
כפל ביטוחי גורם לכם לשלם יותר עבור אותו הכיסוי הביטוחי
אולם, מה שרבים מהמבוטחים לא יודעים זה שבתחום הפוליסות קיימת בעיה של כפל ביטוחי שבו מבוטחים רבים רוכשים ביטוח לא מתאים החופף לביטוחים שכבר קיימים עבורם.
במיוחד בולטת הבעיה בביטוחי בריאות מסוג שיפוי שבהם לא משנה כמה ביטוחי בריאות יש למבוטח, אם יתרחש מקרה ביטוחי כלשהו הוא יקבל תמורה כספית רק בעלות ההוצאות שהיו לו.
לכן, חשוב להתייעץ עם יועץ ביטוח בריאות מתאים שידאג לכך שתרכשו ביטוח =שתואם את הצרכים שלך ושאינו חופף לכיסויים שאתם כבר מכוסים בהם באמצעות ביטוח אחר.
הדרך שלך לשלם פחות ולהרוויח יותר
צוות האתר תן לי יצר שיתופי פעולה פוריים עם סוכני ביטוח מובילים במטרה לספק למבוטחים אפשרות לביטוח זול יותר ועם כיסוי ביטוחי נרחב יותר.
מלא פרטייך כאן באתר ואנו נעביר אותם לשלושה ספקים שונים שיבדקו את העלויות ויציעו לך ביטוח בריאות מתאים במחירים אטרקטיביים.
כל מה שאתה תצטרך לעשות זה רק לבחור בביטוח שעולה לך פחות ונותן לך יותר.
סוגי ביטוח בריאות קיימים
כמעט כל גוף שמספק שכבת ביטוח מסוימת מאפשר לבחור בין סוגים שונים של ביטוחים. המדינה וחוק ביטוח הבריאות הממלכתי למשל קובעים איזה רמה של ביטוח נקבל לפי התקנות הקבועות והרגולציה, בעוד קופות החולים נותנות לנו את סוג הביטוח לפי המסלול שבחרנו. עם זאת, אין ספק שאת ההבדלים הכי גדולים אפשר לראות בין חברות הביטוח הפרטיות.
אחת הדרכים של כל חברת ביטוח לייחד את פוליסת הבריאות שלה היא להתאים אותה לקהל יעד ספציפי. לכן יש סוגים שונים של ביטוחים קיימים שאותם ניתן לרכוש לגברים, נשים, הורים לילדים, מבוגרים, ספורטאים, עובדי מקצועות מסוימים וכן הלאה. כמו כן, יש הבדל משמעותי בין ביטוח פרטי-אישי לבין ביטוח קבוצתי.
ביטוח קבוצתי בדרך כלל מאפשר להשיג במחיר זול ובתנאים טובים יותר את אותם כיסויים שיש בביטוח האישי. מנגד, ביטוח אישי מאפשר להתמקח מול חברת הביטוח ולנהל משא ומתן גם על הפרמיה וגם על התנאים. לכן גם מי שחברים כבר בביטוח קבוצתי מסוים, כמו למשל חברי הסתדרות או אנשי קבע, צריכים לבדוק מה בדיוק כלול בפוליסה והאם עדיף להם להישאר איתה או לעבור לביטוח פרטי-אישי.
כמה עולה לעשות ביטוח בריאות?
העלות של ביטוח היא תמיד פונקציה של הסיכון שחברת הביטוח לוקחת על עצמה. בין אם נבחר בפוליסה של חברת ביטוח איילון או נעדיף חברה גדולה כמו ביטוח הראל או כלל, עלינו לבדוק מה מרכיב את המחיר ולא רק מה השורה התחתונה מבחינת הפרמיה החודשית. כך נגלה שיש כמה פרמטרים שמשפיעים על המחיר של הביטוח שבחרנו:
- גובה הפיצוי – ככל שגובה הפיצוי גבוה יותר, כך הפרמיה החודשית תזנק. הטיפ הוא לבחור סכום פיצוי הגיוני שיסייע לנו במידת הצורך, אבל לא יגרום להתייקרות משמעותית מדי של הפרמיה או יעמיס על הוצאות משק הבית.
- היקף הכיסויים – הפקטור הכי חשוב בבחירת כל סוג של ביטוח הוא היקף הכיסויים. בשביל שהביטוח יהיה משתלם, הוא צריך להציע לנו כמה שיותר כיסויים במחיר כמה שיותר נמוך. מנגד, יש כיסויים שרלוונטיים לאנשים מסוימים ולא לאנשים אחרים. לכן כדאי לנו לבדוק למשל את הכיסויים המרכזיים ובהם האם אפשר לבצע ניתוחים בארץ ובחו”ל, מה לגבי השתלות, מה מכוסה ברכישת תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות והאם ישנה התייחסות למחלות קשות, טיפולי שיניים ותאונות אישיות.
- מצב אישי – חברת ביטוח מתייחסת למצב ולנתונים האישיים שלנו כדי לבצע חישוב אקטוארי של רמת הסיכון. כמו עם סוגים אחרים של פוליסות ובהם ביטוח חיים וריסק, החברה לוקחת בחשבון גיל, מגדר, תחביבים, מקצוע, עישון, הרגלי צריכת אלכוהול, רקע בריאותי, מחלות קשות, משקל ועוד.
המבחן הבסיסי של חברת הביטוח בודק בן כמה אנחנו, האם אנחנו נוטלים תרופות באופן קבוע והאם עברנו ניתוח ב-5 השנים האחרונות. לאחר מכן, אנחנו צריכים להצהיר על תחביבים ועל הרגלים מסוימים מבחינת עישון וצריכת אלכוהול. חשוב מאוד למסור פרטים מדויקים, כי אחרת אנו עלולים לאבד את הכיסוי על אף קרות האירוע הביטוחי.
חלוקה גסה מגלה שפערי המחירים הכי גבוהים הם בין ביטוח לפני או אחרי גיל 30. המחיר הממוצע לפוליסה עד גיל 30 היא 60-100 ש”ח לחודש, בעוד בטווח הגילאים של 30-40 נשלם 100-160 ש”ח. לשם השוואה, מבוטחים בגילאי 40-50 משלמים בממוצע 155-200 ש”ח ובגילאי 50-60 משלמים 150-350 ש”ח. לאחר מכן, בגילאי 60 ומעלה כבר משלמים 360-400 ש”ח בחודש.
מה כולל ביטוח בריאות?
כל פוליסה כוללת בתוכה כיסויים שהמבוטח מסכים לשלם עליהם והחברה מסכימה לפצות בגינם. הכיסויים הנפוצים הם בגין רפואה מונעת, ביטוח מחלות קשות, טיפולים מיוחדים בחו”ל, ביטוח השתלות, ביטוח תרופות, ביטוח תאונות אישיות וביטוח סיעודי. בנוסף, יש פוליסות שכוללות כיסוי לטיפולי שיניים וגם תוספות מיוחדות כמו לחצן מצוקה או שירות רופא עד הבית.
הרפורמה שהשפיעה על תחום הבריאות גרמה לכך שחברות הביטוח מתחרות אחת עם השנייה באמצעות שיפור התנאים והכיסויים. אז אם בעבר היינו רגילים לכך שהכיסויים בביטוחים כאלה פחות או יותר חפפו לסל הביטוח הממלכתי או לכיסויים הקיימים בקופות החולים, הרי שכיום יש הרבה יותר אפשרויות לבחור מתוכן.
מה שחשוב לעשות הוא לבדוק מה כולל הביטוח כדי למנוע כפל. מעבר לכך, כדאי שנברר האם במסגרת הפרשה לקרן פנסיה למשל כבר יש לנו כיסוי בגין אובדן כושר עבודה או נכות.
חברות הביטוח המובילות בתחום ביטוח בריאות
לא חייבים לרכוש את הביטוח מאותה חברה שמנהלת עבורנו קופות גמל או כמובן קרן השתלמות ואפיקי חיסכון אחרים. דווקא בגלל שיש תחרות בין הגופים המספקים שירותי ביטוח, כדאי לנו להכיר את החבות המובילות ולבחור אותן לפי האינטרס האישי שלנו.
אם משתמשים במדד השירות של משרד האוצר, אפשר לבדוק מי החברות המובילות מבחינת תשלום תביעות, מהירות טיפול בפניות ומספר תלונות הציבור שהוגשו נגדן. נכון לשנת 2020, החברות המובילות ברשימה הן איילון, ביטוח ישיר, מנורה והפניקס ואחרי חברת AIG, מגדל וכלל. זה אמנם פקטור אחד מבין רבים אחרים, אך מדד השירות יכול לעזור לנו לבחור פוליסות ביטוח תאונות אישיות ועוד פוליסות חשובות לפי ניסיון קודם של לקוחות אחרים.
מדד השירות של משרד האוצר גם רלוונטי אם נרצה לרכוש ביטוחי חובה – כמו לדוגמא ביטוח רכב פרטי או ביטוח משכנתא. ההבדל הוא שבביטוחי חובה יש פוליסה תקנית שאסור לחברת הביטוח לחרוג ממנה, בעוד בתחום הבריאות קיים הרבה יותר מרווח לגמישות. את המרווח הזה כדאי לנו לנצל על מנת למצוא את סוג הביטוח הנכון עבורנו ובעיקר כדי לוודא שאנחנו לא משלמים כמה פעמים על אותו כיסוי.
