כיצד להתנהל מול חברת הביטוח במקרה של הגשת תביעה? אם לדעתכם אירע לכם מקרה ביטוחי, ניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח.
רצוי לברר לגבי הנחיות של חברת הביטוח מיד לאחר קרות האירוע; חשוב לפעול בהתאם להנחיות הרלוונטיות בכדי להבטיח טיפול יעיל ומהיר בתביעה ובתשלום הפיצוי בידי חברת הביטוח.
חברת הביטוח וסוכן הביטוח מחויבים במסירת המידע המלא על הזכויות ואופן מימושן, עם הודעתכם לגבי קרות האירוע הביטוחי.
ייתכן שתזדקקו לסיוע של אנשי מקצוע כגון רופא, או אחרים.
במקרה כזה כדאי שתפעלו לפי ההנחיות הבאות:
- הודיעו לחברת הביטוח בכתב, בצירוף מסמכים נדרשים, שכן החוק מחייב כל מבוטח להודיע לחברת הביטוח שלו מיד כאשר נודע על קרות מקרה הביטוח.
- לתביעה יש לצרף אסמכתאות המעידות על המצב הרפואי הנוגע לתביעה, במידה שאלו נמצאות ברשותכם.
- עליכם לשמור מסמכים שקיבלתם או שלחתם, ממומחים או מנציגים של גופים רלוונטיים. תיעוד מסודר יסייע בפתירת מחלוקות אפשריות מול חברות הביטוח, במידה שתתרחשנה.
לחברת הביטוח עומדת הזכות לבדוק את המקרה
חברת הביטוח תברר את התביעה. החברה רשאית לבצע בירור של המצב הרפואי של המבוטח באמצעות בדיקת מסמכים רפואיים והתייעצות עם רופאים.
החברה גם רשאית לדרוש מהמבוטח לעבור הערכת מצב תפקודי (בידי מישהו מטעם חברת הביטוח, כמו גם על חשבונה) ואמצעים אחרים.
רשאית החברה גם לדרוש שהמבוטח יחתום על טופס לוויתור על סודיות רפואית, למטרת בחינת התיק הרפואי שלו; דבר זה יבוצע רק לצורכי בירור זכויות וחובות על-פי הפוליסה של המבוטח.
מאמרים נוספים:
- ביטוח ריסק
- ביטוח פנסיוני
- ביטוח רכב חובה וצד ג’
- השוואת ביטוח בריאות לגילאי 21 עד 30
- ביטוח חיים כפול – איך תבדקו כפילות בביטוח שלכם
- ביטוח לרכב חדש
- השוואת ביטוח חיים למשכנתא
חברת הביטוח יכולה לאשר או לדחות את התביעה אך היא צריכה לנמק וניתן לערער
על סמך הממצאים תחליט חברת הביטוח אם לאשר את התביעה.
במידה שהתביעה מאושרת, יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח, בהתאם להוראות הפוליסה.
ישנן פוליסות בהן יש לחברת הביטוח את הזכות לבחינה מחודשת של זכאות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח, במהלך התקופה של תשלום תגמולי הביטוח.
הזכות קיימת לרוב בפוליסות ביטוח בהן ניתנים תגמולי הביטוח כקצבה (כמו בפוליסת ביטוח סיעודי), זאת לעומת פוליסה הכוללת תגמול ביטוח חד פעמי (כמו ביטוח ניתוחים, ביטוח מחלות קשות ועוד).
על-פי הוראות החוק, ישולמו תגמולי ביטוח תוך 30 יום מהיום בו נתקבלו אצל חברת הביטוח המסמכים והמידע הדרושים לטובת קביעת זכאות המבוטח לתגמולי ביטוח.
על-פי הוראות המפקח, במידה שדחתה חברת הביטוח את תביעת המבוטח לקבלת תגמולים, נדרשת החברה לנמק את סיבות הדחייה.
רשאי המבוטח לפנות לחברת הביטוח ולהעביר ערעור על החלטתה. יתרה מכך, אפשר לפנות לאחראי על פניות הציבור שבחברה.
חשוב לדעת שעל תשלום תגמול ביטוח בריאות יש התיישנות
בהתאם להוראות החוק, תביעה לתשלום תגמול ביטוח בביטוח בריאות מתיישנת 3 שנים ממועד התרחשות מקרה הביטוח, מלבד התיישנות במקרים של ביטוחי נכות מתאונה, שבהם נמנית התקופה החל מהיום בו זכאי המבוטח לתבוע בהתאם לתנאי הפוליסה.
תפקידו של המפקח על הביטוח הוא לשמור על זכויות המבוטחים
המפקח על הביטוח הוא פקיד במשרד האוצר המפקח על פעילותן של חברות הביטוח, תוך כדי שמירת זכויות המבוטחים.
מחלקה זו של משרד האוצר עוסקת בקביעת מדיניות, בהסדרה ובפיקוח שוטף למדי על תחום הבריאות, כולל בירור פניות הציבור, על-מנת להבטיח שוק הוגן ותחרותי.
הגשת תלונה למפקח על הביטוח
בעת שמבוטח מרגיש כי חברת הביטוח פעלה בצורה שפגעה בזכויותיו, או אם קבעה תוספת חיתומית או חריגים שאינם מוצדקים, או מסרבת לצרף מבוטח ללא סיבה מוצדקת, או פעלה באופן שאינו הוגן לדעת המבוטח ביחס לתביעה לשלם תגמולי ביטוח, רשאי המבוטח לפנות למחלקת פניות ציבור בחברה. יתרה מכך, יכול המבוטח להגיש תלונה אצל המפקח על הביטוח. הפניה אינה עוצרת תקופת התיישנות, אך אינה פוגמת בזכות המבוטח לפנות לבית המשפט.
ביטול הפוליסה
רשאי מבוטח לבטל את הפוליסה בכל זמן, על-פי ההוראות שבה.
רשאית חברת הביטוח לבטל פוליסה במקרה שלא שולמה הפרמיה או אם המבוטח לא חשף את מצבו הרפואי במועד ההצטרפות לביטוח – כאשר הכל בהתאמה להוראות חוק חוזה הביטוח.
במקרה שלא שולמה הפרמיה, ביטול הפוליסה לא יבוצע מיידית.
מבחינת חוק חוזה הביטוח, רשאית חברת ביטוח לבטל פוליסה רק אחרי שהעבירה שתי הודעות בכתב לפחות – כאשר האחת כוללת דרישה לתשלום החוב והשנייה כוללת הודעת ביטול, במידה שהחוב לא ישולם במסגרת הזמן שנקבע.
